Subsidieaanvraag formulier

Uw gegevens

Naam*

Bedrijf*

Emailadres

Gegevens aanvrager van subsidie

KvK-nummer* (8 cijfers):

Vestigingsnummer (12 cijfers) ?:

Handelsnaam (bedrijfsnaam)*:

Bedrijfsomvang (aantal werknemers)*:

Leerbedrijf-id* (Zoek het leerwerkbedrijf op via de website van stagemarkt.nl):

Bezoekadres
Postcode*:

Huisnummer met toevoeging (of postbusnummer)*:

Straat of postbus*:

Plaats*:

Correspondentieadres
Indien deze hetzelfde is, mag onderstaand leeggelaten worden.

Postcode:

Huisnummer met toevoeging (of postbusnummer):

Straat of postbus:

Plaats:

Bankgegevens
IBAN*:

BIC* ?:

Contactpersoon
Voorletters*:

Tussenvoegsel(s):

Achternaam*:

Geslacht*:

Telefoon*:

Mobiel:

E-mail*:


Praktijkleerplaats

Deelnemer
Voorletter(s) en naam deelnemer*:

BSN deelnemer*:

Heeft de deelnemer de beroepsbegeleidende leerweg (BBL) gevolgd?:

Opleiding
Naam onderwijsinstelling*:

Welke opleiding volgt de deelnemer (Crebo-code)?*

Startdatum (let op: 1/8 is de eerste dag van het schooljaar)*:

Einddatum (let op: 31/7 is de laatste dag van het schooljaar)*:

Aantal weken (let op: bij een volledige stage periode is dit 40)*:

Upload de Praktijkovereenkomst
Let op: Zonder dit document kunnen wij de aanvraag niet indienen!

Upload de praktijkovereenkomst*:

Machtiging
Door ondertekening van dit formulier geef ik toestemming aan Salariszaken om de subsidieaanvraag praktijkleren in te dienen voor bovengenoemd leerwerkbedrijf.

  1. Ik ben bevoegd om deze machtiging te ondertekenen
  2. Ik ben klant van Salariszaken
  3. Ik verklaar dat dit formulier naar waarheid is ingevuld
  4. Ik verklaar dat onderstaande documenten aanwezig zijn in de administratie van het leerwerkbedrijf:
    • Aanwezigheidsregistratie van de leerling waaruit blijkt hoeveel praktijkvorming uren de leerling heeft gevolgd.

    • Administratie waaruit blijkt dat de begeleiding heeft plaatsgevonden en waaruit de wijze blijkt waarop het deel van de leerdoelen/kwaliteiten/kwalificaties met betrekking tot de beroepsvorming is behaald
  5. Ik ga akkoord met de genoemde kosten van € 40,- ex. BTW.

Ik ga akkoord met bovenstaande en geef hierbij aan dat alles juist en naar waarheid is ingevuld.

Hoewel Salariszaken de uiterste zorg besteedt aan de aanvraag, aanvaardt zij geen enkele aansprakelijkheid voor onvolledigheid of onjuistheid noch voor de gevolgen daarvan.

+